Un dels factors més destacats en els nens des que neixen, fins que fan els tres o quatre anys d’edat, és l’evolució espectacular del llenguatge. Hem pogut veure a la pràctica anterior com una nena evolucionava d’una manera espectacular des que tenia 16 dies fins als tres anys.

Hi ha nens i nenes que no fan aquesta evolució de la manera que caldria esperar, és aleshores quan podem parlar del trastorn de la parla.

La dislàlia es caracteritza per alteracions en l'articulació d'algun o alguns fonemes, bé per absència o bé per l'alteració d'alguns sons concrets de la parla o per la substitució d'aquests sons per altres de forma improcedent. Aquest trastorn és pot donar en qualsevol moment de l’evolució de la parla dels nens i nenes, però a partir d’una edat (es recomana els quatre anys) si el nen no té una bona articulació, o  més ben dit produeix  falles dels punts d’articulació corresponents a certs fonemes, cal que busquem el motiu per el qual es produeix aquesta mala articulació.

En la majoria dels casos és degut a una mala coordinació dels òrgans bucofonadors per mals hàbits adquirits (respiratoris, deglutoris, succió digital…) també pot produir-se per un problema auditiu, per una mala estimulació o fins i tot de vegades per una immaduresa personal. Volem aclarir que si aquesta alteració tingués una causa en el control muscular dels mecanismes de la parla per una disfunció del sistema nerviós central o perifèric estaríem parlant d'una disartria, de la qual parlarem posteriorment.

Característica dels nens i les nenes amb dislàlies en la seva parla:

• Es dóna una presència d'errors en l'articulació de sons de la parla (substitució, distorsió, omissió o addició) al principi, al mig o al final de les paraules, tant en el seu llenguatge col·loquial com en repetició d'aquests sons quan se li dóna un model de paraula que els contingui i els hagi de repetir.
• Substitueixen un fonema per un altre
• Distorsionen un fonema (ex. fonema r per un so gutural)
• Ometen un fonema que no saben pronunciar
• Insereixen un fonema per ajudar-se en l'articulació d'una síl·laba
• Són nens i nenes de més de quatre anys
• No existeix evidència, ni diagnòstic d'hipoacusia, trastorns neurològics, deficiència mental, ni canvi d’idioma en el darrer temps.

Existeixen moltes classificacions de les dislàlies, nosaltres farem servir aquesta:

Dislàlia evolutiva o fisiològica Per articular correctament els fonemes d'un idioma es necessita una maduresa cerebral de l'aparell fonoarticulador. Hi ha una fase en el desenvolupament del llenguatge en la qual el nen/a no articula o distorsiona alguns fonemes; a aquests errors se'ls anomena dislàlies evolutives. Normalment desapareixen amb el temps i mai no han de ser intervingudes abans dels quatre anys, sobretot /r/ i sinfones. Moltes vegades solen produir certa angoixa a alguns pares que creuen veure en elles un símptoma de retard. Una mesura a prendre seria aconsellar-los que parlin clar a seu fill/a, i que abandonin els patrons de persistència del llenguatge infantil. Val a dir que les activitats respiratòries, de buf, de discriminació auditiva i de praxis bucofonatòria són un programa adient de prevenció que beneficia a tots els nens, i més a aquells que tenen una dislàlia evolutiva o fisiológica.

Dislàlia audiògena La seva causa està en una deficiència auditiva. El nen o la nena que no sent bé no articula correctament, confondrà fonemes que ofereixin alguna semblança a d’altres però que no discrimina en no tenir una bona percepció auditiva. El deficient auditiu presentarà altres alteracions del llenguatge, fonamentalment de veu. Estudiar el nivell de la seva percepció auditiva amb una  audiometria ens donarà la pauta sobre la possible adaptació de pròtesi. La intervenció anirà encaminada bàsicament a augmentar la seva discriminació auditiva, millorar la seva veu o corregir els fonemes alterats i incloure aquells que són fins aleshores inexistents per a ell.

Dislàlia orgànica Deguda a una malformació orgànica, però si aquesta fos una malformació de la boca estaríem parlant de disglòssia i de disàrtria si hi ha una alteració del S.N.C .

Dislàlia funcional És un mal funcionament dels òrgans bucofonatoris, no originat per cap causa aparent. El nen/a amb dislàlia funcional no usa correctament els esmentats òrgans a l'hora d'articular un fonema malgrat no existir cap causa de tipus orgànic. És la més freqüent i els seus factors etiològics poden ser: falta de control en la psicomotricitat fina. L'articulació del llenguatge requereix una gran habilitat motriu. Prova d'això és que aquells fonemes que necessiten un major control dels òrgans articulatoris, especialment de la llengua, són els últims que apareixen ( /l/, /r/ /rr/).

Podem destacar: la dislàlia simple en que un o pocs fonemes presenten problemes constants. La dislàlia múltiple en que són diversos els fonemes que presenten problemes, són errors generalitzats i estables. La dislàlia generalitzada és un retard evolutiu de la parla. Aquest trastorn de la sortida de la informació pot ser degut a factors hereditaris, problemes de moviment lingual, dificultats d'atenció, mala percepció auditiva, factors psicològics i poca estimulació del llenguatge oral…Alguns punts es veuen afectats freqüentment (producció de la “r” i de la “s”), mentre que d’altres rarament. Hem de dir també que tots aquests aprenentatges incorrectes de la parla és prudent tractar-los el més aviat possible a  nivell logopèdic ja que més tard poden crear problemes en la lectura i l’escriptura.

Els aspectes que s'han d'avaluar són:

• Bases funcionals de l'articulació:
  • Audició: grau de discriminació auditiva.
  • Respiració :tipus (superior / toràcica / abdominal), conducta, moments.
  • Buf: direccionalitat, suficiència.
  • Capacitat d'apnea.
  • Òrgans bucals: llengua, llavis, paladar, dents, maxil·lars.
• Articulació:
  • Llenguatge espontani: conversa lliure.
  • Llenguatge dirigit: amb i sense referència visual
  • Llenguatge repetit: imitació provocada. És important, també, observar si s'ha afectat la lectoescriptura, cosa molt freqüent en aquesta alteració.

Per realitzar aquesta avaluació ens podem servir de moltes proves estandarditzades que es troben al mercat, a més de la pròpia exploració funcional que fem amb els nostres mètodes i tècniques, com:

• Els registres basats en l'observació del llenguatge espontani
• Llenguatge dirigit sense referència visual (preguntes que la resposta impliqui articulació del fonema)
• Llenguatge dirigit amb referència visual (utilitzant fotografies que treballin el fonema)
• Llenguatge repetit (avaluant el fonema en totes les posicions dins de la paraula)
• Avaluació de les bases anatomicofuncionals (discriminació auditiva, habilitat motora de la llengua, els llavis i el vel del paladar, respiració i buf)

Els problemes d’articulació o dislàlies poden estar provocats per diferents motius.

• Hipotonicitat muscular dels òrgans articulatoris (llengua, llavis, etc.) Quan aquests músculs no tenen una tonicitat adequada fan que hi hagi una manca de coordinació i precisió en els moviments articulatoris i també una certa  debilitat muscular. Al final, tot això es manifesta amb dificultats de pronunciació, que poden ser amb un únic so o amb més d’un. Les causes més freqüents que poden provocar hipotonicitat dels músculs orofacials són:
  • Respiració bucal.
  • L’ús freqüent del xumet i/o biberons a partir dels 3 anys.
  • Deglucions atípiques (nens que quan empassen no posicionen la llengua correctament).
• Dificultats de discriminació i/o organització fonològica: Per tal què un nen aprengui a pronunciar un so, primer ha d’escoltar-lo i discriminar-lo correctament. Hi ha nens que, malgrat no tenir cap deficiència auditiva, quan escolten un so dins d’una paraula, el perceben amb les característiques acústiques d’un altre fonema. Per exemple, un nen que confon la /r/ per la /l/ simple, probablement, no trobarà cap diferència quan escolti les paraules /pare/ i /pala/. Això està provocat per una immaduresa de percepció fonològica, que no té res a veure amb la pèrdua d’audició. Una altra dificultat que es pot donar a nivell fonològic i que no té competència perceptiva és l’organització dels sons dins de la paraula. Això està provocat per una immaduresa en la capacitat de segmentació del llenguatge i va molt lligat a l’aprenentatge de la lecto-escriptura.

Normalment, els nens quan arriben a cinc anys ja tenen adquirit quasi tot el sistema fonològic (sons) de la llengua, i tenen un llenguatge ja força desenvolupat. Malgrat tot, el desenvolupament total no es finalitza fins als set anys. Per tant, en quant el nen/a tingui 5 anys i no hagi  desenvolupat el llenguatge de manera adequada, podrem dir que hi ha una alteració de la parla i, aleshores, cal tenir en compte aquests aspectes per a decidir, finalment, si cal portar-lo al logopeda. Si als cinc anys, encara:

• Hi ha sons que el nen no pronuncia.
• Altera l’estructura de les paraules.
• Produeix sons de manera inadequada.
• Se l’entén molt malament… caldrà anar a un  professional perquè faci un valoració i comenci  d'estimular o treballar  el llenguatge si es considera pertinent.

La disàrtria és el grau moderat en l'alteració de la funció motora de les paraules, però no de les funcions superiors de comprensió i de creació d'idees. És causada per diverses disfuncions neuromusculars. El problema neurològic també afecta al control de la respiració. El tractament es basa en enfortir la musculatura alterada i millorar l’aprofitament de l’energia muscular. La disàrtria es pot definir com el trastorn de l'expressió verbal causat per una alteració en el control muscular dels mecanismes de la parla.

La disàrtria es classifica i té unes característiques distintives en l'àmbit comunicatiu i lingüístic segons la localització de la lesió en el sistema nerviós, així podem trobar:

Disàrtria Flàccida, D. Espàstica, D. Atàxica, D. Hipercinètica, D. Hipocinètica

Com a trets distintius d'aquesta disàrtria tindríem: alteració del moviment voluntari, automàtic i reflex. Flaccidesa i paràlisi amb disminució de reflexos musculars. Atròfia de les fibres musculars. Debilitat o fatiga durant l'exercici. Possible afectació de la musculatura respiratòria. Afectació de la llengua. Afectació dels moviments del paladar. Disminució del reflex de nàusees. Deglució dificultosa. Debilitat de les cordes vocals, paladar i laringe. Alteracions respiratòries (ràpida i superficial). Veu ronca i poc intensa. L’articulació és produeix amb consonants nasals, és una articulació consonàntica distorsionada.

L'afectació es produeix a nivell de la neurona motriu superior; són característiques d'aquesta afectació: Debilitat i espasticitat en un costat del cos, en els músculs distals de les extremitats, la llengua i els llavis. Hi ha resistència al moviment passiu d'un grup muscular. Els reflexos de estirament muscular estan exagerats, hi ha presència de reflexos patològics, ara bé pel que fa a la respiració i a la fonació no solen afectar-se. Aquesta disàrtria s'associa a altres patologies (encefalitis, esclerosi múltiple, traumatismes cranials). Normalment es produeix:

• Freqüent alteració del control emocional.

• Emissió de frases curtes.

• Veu ronca.

• To baix i monòton.

• Lentitud en el parlar.

• En ocasions es produeixen interrupcions tonals o de la respiració.

• L'articulació consonàntica sol ser poc precisa i, de vegades, es produeixen distorsions vocàliques.

Es dóna quan es troba afectat el cerebel. La seva afectació es manifesta de la següent manera:

• Hipotonía dels músculs afectats.

• La durada i la intensitat de moviments és lenta i inadequada en la força.

• Possible irregularitat dels moviments oculars.

• Disfunció faríngia caracteritzada per una veu aspra i una monotonia en el to amb escasses variacions en la intensitat.

• Disfuncions articulatòries mitjançant distorsions.
• Alteracions prosòdiques per èmfasis en determinades síl·labes.

Aquestes disèrtries són força característiques en la malaltia de Parkinson. Presenta els següents trets:

• Moviments lents, limitats i rígids.

• Moviments repetitius en els músculs del parla.

• Veu feble, articulació defectuosa, falta d'inflexió.

• Frases curtes.

• Falta de flexibilitat i control dels centres faríngies.

• Monotonia tonal.

• Variabilitat del ritme articulatori.

Les alteracions poden donar-se en totes les funcions motòriques bàsiques (respiració, fonació, ressonància i articulació), poden estar afectades de forma successiva o simultània. La disfunció de la parla en aquest cas és el resultat de la combinació de les característiques pròpies dels sistemes motors implicats.

L'avaluació del nen disàrtic anirà destinada al camp mèdic; caldrà que hi hagi un seguiment de l’otorinolaringòleg, el fisioterapeuta, el psicòleg, el logopeda i el neuròleg.

La disàrtria com a trastorn motor del parlar a causa d' una alteració del control muscular sobre el mecanisme de la parla haurà de ser treballada a nivell fisioterapèutic i logopèdic.

En l'avaluació del logopeda es valoraran:

1. Els mecanismes motors de la parla, per exemple la musculatura facial, que s'examina durant el moviment voluntari i en absència del mateix. Una absència d'arrugues en el front es pot traduir en una debilitat muscular facial.
2. La limitació de l'expressió lateral dels llavis denota una petita paràlisi d'aquest costat.
3. També la respiració i el buf són importants de valorar
4. L'alteració de la durada de l'emissió vocal, del to, l'estabilitat o la seva força pot revelar un trastorn neuromuscular.
5. Les articulacions que es produeixen amb activitats com el riure, el plor, la tos.

Per tal de millorar, caldria que tinguéssim en compte:

• Evitar comunicar-se en llocs sorollosos amb poca visibilitat.

• Reduir la distància entre parlant i oïdora.

• Atendre a la posició i orientació del parlant i utilitzar indicadors del lloc on és produeix, i gestuals.

• Comunicar-se amb frases curtes i paraules familiars.

Tot el que s’hauria de treballar en aquests casos va dirigit als següents camps: postura, to i força muscular, respiració, fonació, ressonància, articulació i prosòdia.

La postura d’un nen disàrtric pot ésser normal o no, en cada cas es valorarà si la modificació de la postura pot influir positivament en la qualitat de la seva parla.

La postura es pot millorar amb ajuda d'aparells i pròtesis.

El to muscular i la rigidesa es pot millorar aplicant els mètodes tradicionals de la relaxació .

En la hipertonia moderada s'aplica el mètode de mastegar (Froeschels) per incrementar la base fisiològica de la funció de masteg, primordial en el moviment de la parla.

En l’hipotonia i en la paràlisi s'estimula el nen/a perquè incrementi l'esforç del parlar i perllongui la durada dels sons.

Per aconseguir augmentar la força es realitzen exercicis repetitius (elevació de la llengua i el paladar, obertura i tancament dels llavis,…), forçant al màxim l'acció muscular en cada moviment sense que el nen arribi a esgotar-se, però arribant al límit de les seves possibilitats.

La respiració i la fonació es treballaran reforçant la musculatura del vel del paladar i de la faringe mitjançant massatges en el paladar tou mentre el nen intenta elevar-lo acompanyat de la producció verbal.

La finalitat del tractament sobre l'articulació és millorar el control de la producció dels sons del parlar en el llenguatge, dins dels límits que permeti el suport fisiològic de que disposi el nen.

En les disàrtries hipertòniques és important iniciar el treball reduint la producció de vocals produïdes de manera forçada, s’han de realitzar des d'un suport abdominal correcte i emetent fonacions suaus, per exemple de m, b, d, l, n…

En les disàrtries hipocinètiques s'intentarà aconseguir un millor tancament de la glotis. Això es pot fer amb emissions tibants i curtes de /i/ o /o/, unides després a consonants tibants, explosives (j, k, p, t). Per exemple /ki/ /ti/.

Tenim per exemple el llavi leporí i la fissura palatina o el paladar ogival, aquestes són tan sols algunes de les alteracions anatòmiques que poden comportar disglòssia, i davant les quals es precisa intervenció quirúrgica.

Tanmateix, no val descuidar també que caldrà una reeducació logopèdica (dirigida a millorar els problemes de parla ocasionada per la malformació física).

Per tal de fer una avaluació adequada, observarem la formació dels llavis, els maxil·lars, la llengua, el paladar, la cavitat oral amb una observació de les estratègies utilitzades en els següents casos:

• llenguatge espontani

• llenguatge dirigit amb referència visual

• llenguatge dirigit sense referència visual

• llenguatge repetit (síl·labes, paraules i frases)

Labials: la dificultat articulatoria és conseqüència d'una alteració en la forma, mobilitat, força o consistència dels llavis. Entre les causes més freqüents esmentem: llavi leporino, frenillo labial superior hipertrófico, fisura del llavi inferior, paràlisi facial, macrostomía, ferida labials i neuralgia del trigémino.

Mandibulars: a causa d'una alteració en la forma d'un o diversos maxil.lars. L'origen pot ser congènit, del desenvolupament, quirúrgic o traumàtic, Les causes més freqüents serien: reserció del maxil.lar, atrèsia mandibular, disostosis maxilofacial.

Dentals: conseqüència d'una alteració en la forma o posició de les peces dentàries. Les causes són diverses; herència, desequilibris hormonales, alimentació, ortodòncia, pròtesis,…

Linguals: articulació alterada com a conseqüència d'un trastorn orgànic de la llengua. La mobilitat lingual pot trobar-se dificultada per: glosectomía, macroglosia, malformacions congènites de la llengua, paràlisi unilateral d'una part de la llengua.

Palatines o Palatals : a causa de malformacions orgàniques del paladar ossi i del vel del paladar. Com a causes desencadenants citarem; fisura palatina, fisura submucosa del paladar, paladar ogival, paladar curt, úvula bífida, vel llarg, perforacions,…

Activitat 5 Classifica aquestes imatges segons el tipus de disglòsia http://blocs.xtec.cat/audicioillenguatge/files/2009/01/capture_4.jpg

http://blocs.xtec.cat/audicioillenguatge/files/2009/01/capture_5.jpg

http://blocs.xtec.cat/audicioillenguatge/files/2009/01/capture_3.jpg

http://www.espaciologopedico.com/imagenes/disglosia2.jpg

http://www.scielo.org.ve/img/fbpe/aov/v40n3/art08img9.jpg

Convé tenir en compte d'altres factors com pot ser la deficiència intel·lectual, hipoacusia,… que si bé no tenen relació directa amb les disglòssies, si que desfavoreixen el quadre patològic interferint de forma negativa en la intervenció.

Els aspectes diferencials de l'àmbit comunicatiu i linguístic els anirem analitzant segons les dimensions del llenguatge, a més de les dificultats d'aquests nens en la fonació, la ressonància i l'entonació, a nivell fonètic i fonològic, poden produir-se de moltes maneres, per exemple:

• Substitució: s'articula un fonema en lloc d'un altre.
• Distorsió: és el segon dels errors en la dislalia amb vista a la seva freqüència. Es produïx un so d'una forma distorsionada i incorrecta, generalment aproximada al fonema correcte.
• Omissió: no s'articulen els fonemes que no es dominen.
• Addició: inserció de fonemes per ajudar-se en l'articulació d'altres més dificultosos.

En l'avaluació de diglossies el logopeda ha d'esbrinar si les estructures orgàniques relacionades amb el parlar són competents. Ha de tenir en compte la forma, la grandària i les interrelacions entre aquestes estructures anatòmiques, així com el seu funcionament durant l'articulació verbal. Cal examinar sempre aquells aspectes anatomofisiológics que estan relacionats amb el dèficit articulatori en qüestió, ja sigui per descartar qualsevol relació de causa-efecte entre ambdós, o bé per a sol·licitar una consulta interdisciplinària amb altres professionals relacionats amb aquesta alteració orgànica (per exemple amb l'otorrinolaringòleg, ortodoncista, neuròleg).

Per realitzar aquesta avaluació ens podem servir de moltes proves estandaritzades que es troben al mercat, a més de la pròpia exploració funcional que fem amb els nostres mètodes i tècniques, com registres basats en l'observació.

Imatges extretes de:

• http://davidtuggy.com/mexico/ling/glosario/sup/E005be-OrganosArticulacion.gif
• http://www.sarasuati.com/wp-content/uploads/2009/04/lenguaje.jpg
• http://liceu.uab.es/~joaquim/applied_linguistics/speech_pathology/disartries/en_inv_FL.gif
• http://liceu.uab.es/~joaquim/phonetics/fon_produccio/Llocs_articulacio_Singh79.jpg
• http://2.bp.blogspot.com/_mLrGhzFdfKA/SMD6hB9TNJI/AAAAAAAAAEI/-ogQN5snd8g/s320/frenillo-sublingual-Ntnva%5B1%5D.jpg